医療の質の評価・公表等推進事業　＞　公表

平成28年度事業に対する外部委員からの考察

奈良県立医科大学　健康政策医学講座　教授　今村知明

 

　平成26年7月、全国自治体病院協議会の医療の質の評価・公表等推進事業は開始されました。この事業は、平成26年度から3年連続で厚生労働省「医療の質の評価・公表等推進事業」に採択されています。自治体病院は情報開示が民間より遅れているという誤ったイメージを払拭したいとの全国自治体病院協議会の思いから、自治体病院における医療の質の向上を図ること、そして地域で自治体病院が担う役割を見える化することでその重要性を再確認し、さらなる充実を図ることを目的として取り組まれています。参加病院には年４回フィードバックされています。

　参加病院数は、平成26年度115病院、平成27年度161病院、平成28年度では174病院と年々増加しており、自治体病院の指標への関心の高さが伺えます。自病院を客観的に評価することを恐れず、より良い医療を地域に提供しようとする自治体病院の意識の表れであると感じます。

 

　評価・検討組織は、臨床指標評価検討委員会とその下に作業部会が設けられています（図１）。委員会では、臨床指標の設定、データの評価・公表、当事業における課題の分析、改善策等の検討を行っており、非常に厳しい議論の中で活発に意見が交わされていることは高く評価できます。また作業部会では、臨床指標データの集計結果の分析などの実務的な作業もしっかりなされているほか、調査・統計に関する勉強会も積極的に行い、自治体病院の医療の質をうまく評価しようとする心意気が感じられます。

 

　評価の指標はプロセス指標とアウトカム指標の両方を含んでおり、平成28年度から新たに一般11指標、精神8指標が追加されて、一般病院では32指標、精神科病院は23指標になりました。追加指標もよく検討されたよい指標であり、充実した評価指標となっています。

　これら各指標を自治体病院の役割から、生活支援、地域貢献、医療連携、診療の質の４つに分類しています（図２）。また、精神科病院についても質の評価指標を作っていることは大変独創的であり、高く評価できます。一般的に精神科病院の評価は難しいといわれており、このような評価を実施しているのは全国自治体病院協議会だからこそ、自治体病院だからこそ実現できたことだと考えます。

 

　データ入力については、記入者の負担削減のために努力を惜しまない姿勢が感じられます。入力支援のためのマニュアルやソフトが用意されており、説明会や入力支援サポートも行われるなど支援体制が整っています。

　指標は、入力支援ソフトに数字を入れ込むだけで自動計算されるようになっており、また資料には計算式が分かりやすく図示され、分子に代入する数字と分母に代入する数字の定義が明確にされています。項目の留意点もまとめられており、記入者が迷わずデータ入力できるよう工夫されています（図３、図４）。

 

 

　評価結果は年４回、全自病のホームページに一般公表されています。分かりやすく集計されており、全体の中で自病院の立ち位置が一目で分かるよう工夫されています。また、一般の方にも理解しやすいよう指標の説明も添えられています。

　平成28年10月に富山県での学会シンポジウムにおいて病院からの報告が行われるなど、優良事例の横展開も行われました。また、平成29年度にも千葉県での学会シンポジウムにおいて病院からの報告、および評価・検討組織の作業部会から一般演題での発表が行われる予定です。

 

　今回の評価結果からいくつか新規での所感を述べさせていただきます。

全体を通しては、平成26年度、平成27年度、平成28年度では対象病院数が異なっています。そのため時系列変化の一番の要因は対象病院の変化だと思いますから、まずはその点にご留意ください。

　脳梗塞入院1週間以内のリハビリテーション強度（一般23）は、平均で1人あたり10.4単位と徐々に増加しています。急性期の患者のリスクに対応できる環境や体制が必要な中、早期から積極的に実施されており、自治体病院の努力もあると考えられます。脳梗塞ADL改善度（一般24）は、平成28年度から追加された新規指標で平均は18.6です。これらの指標は患者の状態や施設の方針などによるところもあり一概に病院間で比較しにくい部分もありますが、各病院で継続して数値化することで今後の取り組みに役立てていただけることを期待します。

　誤嚥性肺炎の摂食指導実施率（一般25）は、平成28年度から追加された新規指標で、平均31.4％です。現在の死因第３位である肺炎のうち特に高齢者に多いとされる誤嚥性肺炎の予防に注目しています。高齢化が進む中、患者の生活支援のためにも欠かせない取り組みの指標です。

3ヶ月以内の退院率【精神科】（精神09）は、平均で77.3％と徐々に減少しています。総合病院精神科よりも精神科単科病院では全体的にやや低く、入院が長引く傾向にあることが伺えます。精神科の特徴として、精神科単科病院には総合病院精神科よりも複雑な状態にある患者が多く入院しているためと思われます。

　作業療法延べ人数（入院）（精神21）、作業療法延べ人数（外来）（精神22）は、双方とも平成28年度から追加された新規指標です。精神科におけるリハビリテーションである作業療法は、チーム医療の連携体制はもちろんのこと、患者との関係作りも重要になります。そのような点も考慮に入れながら各病院の取り組みの参考にしていただきたいと思います。この指標も、上述した精神科の特徴から、総合病院精神科よりも精神科単科病院での実施が多い傾向が見られます。また、精神科単科病院の方がより手厚い体制が整えられているといった違いも影響していると思われます。

　地域分娩貢献率（一般11）は、平均26.7％と若干増加しています。各病院で大きくばらつきがあり、里帰り分娩の積極的な受け入れなどが数字に反映される影響もあるため100％を大幅に超える病院も存在しています。地域の状況や自病院の特徴等を踏まえつつ、指標から見えてくることを地域での分娩の受け入れに活かしていただきたいと思います。

　手術開始前1時間以内の予防的抗菌薬投与率（一般15）は、平成28年度から追加された新規指標で、病院別にはばらつきが見られるものの、全体的には平均75.9％とよく取り組まれています。

　クリニカルパス使用率（患者数）（一般17）は、平均40.2％です。平均値には変化がありませんが各病院で大きくばらつきがあります。同規模の病院など似通った特徴の病院との比較でパス導入への検討につなげていただきたいと思います。

　乳がん患者の乳房温存率（一般31）はゼロを除く平均で65.4％です。患者の前向きな治療に繋がるため、患者の状態などに合わせてではありますが引き続き取り組みを進めていただきたいと思います。

 

　本事業については、既存の医療の質の評価指標から選抜して取り込んでいますが、既存だけでなく独自の指標も多く設定されています。特に精神科における指標はこれまであまり例がなく、素晴らしい取り組みです。また、少しでも記入者の負担減に繋がるようにと調査側で努力されていること、指標の意味を評価委員会がよく理解していることなどからみて、今後この評価指標がより良いものになるだろうと大きな期待を寄せています。

　指標による評価の継続的な実施や参加病院の増加、他の自治体病院との優良事例の共有にも意欲的で、各病院の取り組みには感心するばかりです。今後も自治体病院の医療の質の更なる向上と、地域の健康のために役立てていただければ幸いです。


（図１）


（図２）


（図３） 【数式の定義例】　指標の定義[version4.1]より


（図４）【留意点の例】入力支援資料[version4.1]より