会長挨拶

令和3年度 会長所信表明

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新型コロナウイルス感染症に屈せず、様々な課題・困難を乗り越えよう


公益社団法人 全国自治体病院協議会

会長 小熊  豊

 

 1.最近の医療を巡る動向について

 新型コロナウイルス感染症の大変な混乱のなか、先日5/28には「良質かつ適切な医療を効率的に提供する体制の確保を推進するための医療法等の一部を改正する法律」が公布されました。いわゆる医療法の改正と呼んでいるものですが、4つの基本方針が示されています。そのうち我々に関係する項目は以下の3つで、簡略にご紹介しますと、
 Ⅰ.医師の働き方改革:
     医師の働き方改革、時間外労働規制についての法律制定となり、「医師の働き方改革の推進に関する検討会」等で更に具体的に検討。
 Ⅱ. 医療関係職種の専門性の活用:
    ①放射線技師、臨床検査技師、臨床工学技士、救急救命士等の業務を見直し、専門性を活かすとともにタスクシフト/ シェアを推進。
    ②医師養成課程の見直しとして、共用試験を活用し、国家試験の受験資格要件とするとともに、student Dr として医業実習への参画。
 Ⅲ. 医療提供体制の確保:
    ①新興感染症を第8次医療計画に6事業目として位置付け、平時と感染拡大時の医療体制を確立。
    ②地域医療構想の実現に向け、病床機能再編事業を基金を通して支援。
    ③外来機能報告制度を導入し、医療資源を重点的に活用する外来と、かかりつけ医機能を発揮する外来に明確化し、機能分担・連携、かかりつけ医機能を強化、200症以上の病院への
     選定療養費の導入などが盛り込まれました。厚労省は新たな検討会、WGを設置し、来年4月施行を目指し詳細な検討を年度内 に取りまとめる予定と公表しています。当協議会からも
     委員を選任する予定です。
 また、現在骨太の方針が策定中です。新型コロナウイルス感染症や医療を巡る様々な課題に、財務省の財政制度等審議会、内閣府の経済財政諮問会議などの建議や骨太の方針骨子案を見ますと、我々医療者の思いとは一部乖離した方向性が打ち出されるのではないかと危惧しています。最近の国の医療に対する政策決定には、医療の専門家がいない場で一方的に決められるところがあり、大いに問題と考えております。先日の自治体病院議員連盟総会でもこの点を訴えさせていただき改善を要請したところですが、この点心を痛めております。

2.新型コロナウイルス感染症に関して

 現在我国ではN501Y変異型ウイルスを主体とする爆発的感染が猛威を振るっています。全国各地でクラスターが発生、家庭内、職場内感染が横行すると共に、感染経路不明者が多発、1万人をはるかに超える方が死亡し、医療体制の逼迫のため入院困難者も急増、自宅・施設等で亡くなる方も出ています。紆余曲折を伴いながら緊急事態宣言や蔓延防止等重点措置が次々と発令され、人の流れを止め、感染防止を徹底しようという取り組みが続けられていますが、自粛疲れとも自粛慣れとも言うべきか、GWが挟まり、年余に渡るコロナ対応で疲弊が進んだためか、国民の多数、特に若者の間には充分な意識改革、行動変容に結びつかず、自粛に繋がらない傾向が見られています。政府が専門家会議の意見を最優先とせず、経済活動を重視した政策に拘って感染対応には及び腰で、後追い対策に終始しているように見えること、具体的な根拠、説得力のある数値目標、行動指針、対策などを提示しないこと、ワクチン接種が遅れていることなどが、国民の不満、政策への信頼性の欠乏、規律不足の原因となっているように思えてなりません。時事通信社の調査では、8割近くの国民が政府のコロナ対応を評価できない、判らないと回答していると言われています。切り札とされるワクチン接種も簡単には進まず、混乱・不安から脱し切れていません。オリンピック、パラリンピックの開催問題も混乱に拍車をかけており、国民の健康・安全問題との狭間のなかで、どのように実行するのか、あるいは不開催とすべきかなど、結論は下されていません。
 このような中、医療・介護従事者の懸命の努力にも拘わらず、大阪・関西圏、北海道、沖縄を始めとして医療・介護体制の逼迫、崩壊が各地で見られ、我国のコロナ感染症対策の脆弱性が浮かび上がる事態になりました。諸外国に比べ感染者が少ないにも拘らず医療・介護体制が逼迫する原因は、小規模病院・施設が乱立し、医療・介護従事者が広く薄く配置されているためと指摘されたり、保健所機能の縮小が混乱を助長、今後の医療・介護提供体制の再構築や保健所機能の復活が必要不可欠と言われたりしています。また、過去に新興感染症の経験がなく、感染症への対応、教育、準備がなされていなかったことが原因の一つと指摘され、必要な防護具、ワクチンの国内生産体制の欠如、サプライチェーンの問題も重大な課題として提起されています。厚労省では、第8次医療計画に5疾病6事業として感染症対策を追加し、平時(日常)の医療体制と非常時(感染拡大時)の体制を機動的に稼働させること、医療圏ごとに病院等の機能分担、連携体制を協議し、医療提供体制、施設整備等を進めることを提示しています。また3月末には、第3波の最大感染者数の2倍の病床を準備するよう要請しましたが、人的資源の不足、施設整備の遅延、一般医療への甚大な影響などから、感染者の増加に追い付かないまま現在に至っていると言わざるを得ないと考えます。一方、厚労省は医政局経済課に医療用物資等確保対策推進室を設置し、医薬品、医療機器、衛生材料の備蓄、流通を検討することとしましたが、有識者の中には、日本を崩壊させるのにこれらの物品、食料品の流れを止めるだけで済むという安全保障上の問題に直結する、という声が挙がっています。全国知事会からは第4波の到来を受けて緊急提言がなされ、対策強化が要請されていますが、国の危機管理対応、国民の反応に十分な成果を挙げられない状況にあると言わざるを得ません。      
 確かに我国の医療提供体制は、民間医療機関が8割を占め、中小規模の病院の比率が高く、種々の点でコロナのような感染対策には脆弱と言わざるを得ない状況です。我々自治体病院にあっても実態調査(文献1―5)では、中小規模の病院では例外的な都市部の高機能病院を除いて、患者の少ない地方に存在する、感染対応施設になっていない、人的資源不足等々の様々な理由によって、コロナ患者の受入は高いとは言えず、後方支援病院としての役割も発揮できているとは言えない面もあります。反面500床以上の拠点病院等では、中~重症者用病床が不足し、軽症者の3割以上がなお収容されている、後方支援体制との連携に苦労し、医療従事者の確保、精神的、肉体的疲労が持続しているなど、様々な課題を抱えています。そうした為にも第8次医療計画に盛り込まれたように、我々は平時と非常時の両者に対応できる圏域内の医療体制のあり方や、機能分担、連携体制の確立、施設整備、人的資源の活用等を着実に進めていかなければならないと思います。行政と共に公民問わず、真摯に、積極的に協議し、目標とする医療提供体制を実現させなければならないと考えます。決して簡単なことではありませんが、安全、安心の地域医療の遂行に責務を有する我々の使命として、真剣に取り組んでいかなければならないと思います。
 今回のコロナ感染症では、経営的には包括支援金、交付金、診療報酬の特例的引き上げなどによって、大規模病院では収支のバランスが取れているところが少なくないと耳にしており、中小病院等では一層苦境に立たされたところもあるとお聞きしております。全自病では、最終決算の公表を待って漸次分析、対応協議をさせていただく予定です。
 先日、財務省の財政制度等審議会、内閣府の経済財政諮問会議では、現行の支援金・交付金制度から、診療報酬点数を1点10円から変更して、前年同月、あるいは前々年同月の収支に均衡した額を、一定程度コロナ患者を収容した病院に概算払いしてはどうかという案が提出されました(表1)。


表1

煩雑な事務手続きが省略でき、短時間で支給可能というメリットもあると言っていますが、提出されたました概算払い案では、大事な問題が置き去りにされていると言わざるを得ません。過去の災害対応、また当初コロナ感染の初期段階で、経済的問題から日医と民間病院団体から一時要請されたことが契機になったのかも知れませんが、今では上記のような支援対応によってある程度の支出の均衡が得られること、前年、あるいは前々年と同じ支払額では感染症対応に要する(した)経費が補填されないこと、コロナ患者を収容した病院とそれ以外の役割を果たした病院で格差が生じること、診療行為に伴って厳密に一定基準のもとで行われる診療報酬支払の基本ルールから逸脱し、1点単価を恣意的に変えられるとか、他の変更を行おうとするような行為に繋がる危惧があり、診療報酬制度、国民皆保険制度の崩壊に繋がる恐れが生じます。現行の特例的診療報酬制度と支援金、補助金での支援方法が良いと全ての病院団体、日医は、反対の声明を出しているところです。また、この問題は先にも述べましたように、医療の問題を協議するのに医療者の参加がない場で一方的に決められた経緯があります。財政制度等審議会、経済財政諮問会議は非常に重大な役割を持ち、閣議決定などに繋がり、国の政策とされる流れがあります。一旦国の政策として決定されると、我々医療者の代表が参画する中医協、社保審保健医療部会、医療部会等では、まともな議論も出来ないようなことになることから、このようなやり方には全く賛成できず、きちんと改善する必要を強く訴えています。財政的観点、効率的観点から一方的な方法で変化を迫る最近のやり方は、医療の在り方に禍根を残す原因になると言わざるを得ません。

 以上、新型コロナウイルス感染症に関する最近の問題を総説的に報告させていただきましたが、第1波から今日に至るまでの会員諸氏の献身的なご努力に心から感謝申し上げます。今後もコロナとの戦いは続き、新たな変異株、想像すらできない新型の感染症の発症も考えられないわけではありませんが、医療者としてのプロフェッショナルマインドに基づき、今後も地域医療を実践していただくよう切にお願い致します。会員諸氏の活躍は広く国民に認知され、感謝をいただいている所であり、自治体病院の存在意義を広く理解いただく契機にもなっています。第3波までの自治体病院の活動内容等については既報をご覧いただきたいと思います(文献1-5)。今後も会員諸氏の実績・活動をまとめ、課題の分析や解決に生かせるようアンケート調査を継続する予定です。大変な時期に申し訳ないとは思いますが、どうか宜しくご協力いただきますようお願い申し上げます。

3.医師の働き方改革の推進について

 医師の働き方改革に対しては、個々の医師の時間外労働時間によってA、B、連携B 、C水準が設定され、追加的健康確保措置が規定されています。更に今後のスケジュールについても公表されており(表2)、今年度から時短計画の作成が開始されます。第3者評価機構へは日医だけが応募し、専門職、関係者を加えて各病院の時短計画の評価、都道府県への特例水準機関としての推薦、PDCA サイクルによる再調査などが行われることになります。我々としては、医師の労働時間の正確な把握、職務内容による労働と研修・研鑽との区別、宿日直制度の活用(時間外労働と宿日直業務との切り分け)などについて、きちんと対応しなければならず、時短計画を綿密に作成する必要があります。医師不足・偏在の解消が最大の解決要因であり、現在までの種々の施策による解決が遅々とした進捗状況にあることは分かっておりますが、手をこまねいているわけにはいきません。以前に比べ、医師の労働に対する意識、行動の変化が少しずつ進み、時間外労働が徐々に減っていると言われています。医療法改正に則りタスクシェアリング、タスクシフティングの推進や、グループ診療の導入などが、不可欠な対策になると思われます。医師事務作業補助者、ITの活用、医療機器整備等が手助けになると思われます。また、40%を占める女性医師への配慮も必須と考えます。
 地域医療介護総合確保基金の令和2年度分残額565億円が令和3年度予算に追加され、事業区分Ⅵの「勤務医の負担の軽減及び処遇の改善に資する計画」では、令和2年度残額258億円が積み増しされ、病院への支援が一床当たり2倍に増額されることになりました。この決定は都道府県への計画提出が5月21日まで延期され(当初4月23日締め切り)、計画提出期間が極めて短いため、各病院団体から会員病院への直接の通知が依頼されたところです。全自病としても会員病院の皆様に早速ご連絡申し上げたところですが、救急搬送件数2,000件/年以下の病院におかれましては、今のところ2次募集が行われる可能性があると聞いておりますので、当初の期限内に間に合わなかった場合でも、再募集の余地がありうると考え、都道府県担当部署との協議を踏まえ、準備を継続されておかれてはどうかと考えます。
 先日の自治体病院議員連盟総会におきましては、救急医療体制の改善が病院医師の働き方改革にとって、また宿日直業務の承認にとって重要な意味を持つことを報告し、①救急医療電話相談業務(#7119、#8000) の普及、②かかりつけ医機能を持つ診療所等には、休日夜間を含め自院の軽症救急患者へのしっかりとした対応を、③夜間救急センター等への診療所医師の応援体制を促進し、急病患者のスクリーニング、中等症以上の患者が救急病院を受診する仕組みを普及させること、を要望いたしました。宿日直業務にとりましても、救急への対応が基準認定へのネックになると想定されることから、是非これらの点についてご協議いただきたいと思います。先にも申し上げましたが、宿日直許可基準の取得、そのための時間外労働との切り分けの徹底が、医師の負担軽減、経営への影響も含めて大事な要素になると思われます。当協議会としましては、医師の働き方改革推進検討委員会を設置し、会員病院に基本的な考え方、対応方針、注意事項などを提示し、課題の克服にお役立ていただければと考えています。


表2

 

4.医師確保・医師偏在解消について

 平成20年度以降、医学部の入学定員が最大規模(9,330人/年)まで増員され、地域枠等の数・割合も増加(平成19年183人、2.4% →令和2年、1,679人、18.2%)しています。また、厚生労働省からは各地域、各診療科での必要医師数の試算が示され(表3)、医師過剰区域、少数区域の設定、医師確保計画の策定が義務付けられて来ました。専門医機構でも、専門医養成の過程で各プログラム募集定員を応募数に近づけ、足元充足医師数が多い地域ではシーリング、地方勤務を義務化した連携プログラムを実施するなど、少しずつ地方での医師数が改善傾向にあります。また、医師の養成課程、初期臨床研修のあり方等が変わります。しかし、将来の医療需要が減少することから、医師の養成数を減らし、地域枠を定員外の臨時措置枠から定員内に移管しようとする動きも見られています。
 新型コロナウイルス感染症によって、我国の医療の脆弱性が浮き彫りになりました。医師、看護師等の不足・偏在、広く薄く配置される現状の課題等が投げかけられ、地域医療構想ともあいまって、病院の再編・統廃合、機能分担、連携体制の構築、人員配置・相互支援体制の確立などが必要と言われています。地域医療構想への性急な検討は、新型コロナウイルス感染症対応に苦慮している現状では厳しいと訴え、厚労省でも検討は控えているところですが、やはり将来に向かっては第8次医療計画、地域医療構想への対応は必要と言わざるを得ません。医師、看護師等の必要数は、5疾病6事業になり地域の医療提供体制のあり様が変更されても変わりますが、少なくとも現状で不足している圏域では養成数を減らさないこと、既述の対応策等を継続すること、地域枠の養成を大学に対して都道府県知事が要請できる体制を構築することなどが必要と考えます。また、医師少数区域での勤務を条件とした管理者認定制度は、対象医療機関を地域医療支援病院に限定することなく、全ての医療機関に拡大するべきと考えています。就労人口が減っていくこれからで、医療者のみ増やしてはいられないという意見もお聞きしますが、必要量の詳細な検討とそれに基づく養成や、医療体制の変更に対応した施策の実施が必要と考えます。

表3


5.地域総合診療専門医の育成、研修プログラム整備基準(案)の作成と一般社団法人日本地域医療学会の設立について

 地域医療を守る病院協議会、通称6病協では、かねてから医療資源の比較的乏しい地方で、地域に密着し、地域住民、行政、様々な医療・介護関係者等と協働して、地域における保健・医療・介護・福祉に関する包括ケアを一体的に実践する地域総合診療専門医の養成を模索してきました(全自病、国診協、日慢協、地域包括ケア病棟協会、公精協、オブザーバー厚生連)。臨床医学と社会医学双方の視点を併せ持ち、現場と一体となって地域に貢献する専門医の育成、認定事業を目指してきたところです。そのため実務者委員会を立ち上げ、日本専門医機構のサブスぺに対応したプログラムの整備や、個々の会員団体が行ってきた認定制度や学術活動を発展させ、一般社団法人日本地域医療学会を設立して、地域総合診療専門医養成の支援体制構築を模索してきました。この度、実務者委員会からそれぞれ検討案が示され、今後は具体的な活動に向けて一層の協議、活動を進めることになりました。
 地域に不足する、地域全体を診る総合診療専門医の養成等は、決して平坦な道程ではないと思いますが、これからの地域医療には欠かすことの出来ないものと考えます。会員諸氏のご支援、ご協力を切にお願い申し上げます。

6.全自病活動の今後のあり方について

 新型コロナウイルス感染症の影響を受け、昨年全自病の事業は大きく縮小・中止や、on Line 形式に変更されました。本年度も現在までは非常事態宣言、蔓延防止等重点措置などが発令され、ワクチン接種が十分に広まっていないところから、昨年と同様の対応を継続せざるを得ない状況になっています。しかし、ワクチンの医療者への接種、国民への接種が今後徐々に進展していくと考えられることから、今後の全自病の活動方針を以下のようにしてはどうかと考えています。
 ①非常事態宣言、蔓延防止等重点措置などの発令中は、多人数の集まる会合は中止し、on Lineを中心とした開催とする。
 ②非常事態宣言、蔓延防止等重点措置などが解除され、ワクチン接種、特に医療者への接種が充分に施行された段階では、集合形式での開催も考慮。
 ③その際は集合人数の制限なども含めて、感染防止策、安全対策を徹底して行う。
 ④当分は酒類の提供、多人数での飲食を伴う会合は自粛とする。
 色々ご不満もあろうかと存じますが、時節柄ご理解のうえご協力を賜りたいと存じます。
 
 以上、令和3年度に向けた会長所信表明とさせていただきます。この他にも様々な問題、課題がありますことは承知しておりますが、主要な点を解説し、新型コロナウイルス感染症の克服、会員諸氏の今年度のご活躍、ご発展を祈念して、所信表明とさせていただきます。


文献

1 )公益社団法人全国自治体病院協議会 COVID-19流行時における自治体病院のあり方タスクフォース:COVID-19流行時における自治体病院の対応と今後のあり方、 日本医師会COVID-
  19有識者会議 2020.10.2 : 1-21.
2 )新型コロナウイルス感染症流行時における自治体病院のあり方Ⅰ、COVID-19流行時における自治体病院のあり方タスクフォースの提言 Ⅱ、第27回地域医療構想に関するワーキンググ
  ループ配布資料から、小熊 豊 全自病協雑誌59(12):24-37, 2020.
3 )新型コロナウイルス感染症に対する自治体病院の対応 ~国内第1波に対する診療活動とその課題~、 竹中賢治 全自病協雑誌59(12):38-56, 2020.
4 )新型コロナウイルス感染症に対する自治体病院の対応(第2報)~国内第2波に対する診療活動とその課題~、 竹中賢治 全自病協雑誌60(2):49-63, 2021.
5 )新型コロナウイルス感染症に対する自治体病院の対応(第3報)~国内第3波に対する診療活動とその経営への影響を中心に~、 竹中賢治 全自病協雑誌60(5):17-30, 2021.